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A depressão tem efeitos devastadores sobre todos os aspectos da vida do indivíduo e é uma das doenças que mais geram sofrimento e incapacidade ao seu portador. Além disso, ela também pode levar à morte principalmente por meio do suicídio.

Este quadro se agrava ainda mais quando a pessoa busca a ajuda de um profissional habilitado e mesmo assim não melhora nada ou o suficiente para retomar a sua vida. Infelizmente, isso é bem comum. Estudos apontam que pelo menos 40% das pessoas que se tratam com os antidepressivos têm resultados pouco satisfatórios. 

Sendo assim, os antidepressivos são ferramentas insuficientes para ajudar boa parte das pessoas que sofrem com este mal, tornando urgente que novas opções de tratamento sejam disponibilizadas para as pessoas em sofrimento.

A cetamina é justamente umas dessas opções que podem preencher esta lacuna deixada pelos antidepressivos.

Ela foi desenvolvida em 1962 como um anestésico de características muito peculiares. Desde então, vem sendo usada em medicina em diversas situações.

Inclusive, muitas vezes, é usada para anestesia em pequenos procedimentos em pronto socorro pediátrico por não causar insuficiência respiratória e, portanto, não demandar o uso de respiração artificial.

Ela também foi muito utilizada durante a Guerra do Vietnã como um anestésico seguro que pudesse ser usado até por pessoas leigas durante as batalhas para o tratamento dos feridos. Com isso, ficou conhecida como “buddy drug” ou “droga do companheiro”. Caso um soldado fosse ferido, o seu colega leigo poderia usar a cetamina no campo de batalha para tratá-lo.

Nos últimos quinze anos , diversos estudos importantes demonstraram que ela também tem efeito antidepressivo intenso em horas ou dias em cerca de 70% dos pacientes que não melhoram com o tratamento convencional.

Normalmente, doses bem abaixo das usadas em anestesia são utilizadas para depressão. Ainda assim, alguns efeitos adversos podem ocorrer como náusea e sintomas dissociativos. Estes consistem em sensações de não sentir ou não ter controle do corpo e, às vezes, sensações de estar num sonho ou algo semelhante. No entanto, estes efeitos ocorrem apenas durante a infusão. Nenhum estudo reportou efeitos colaterais graves ou duradouros sejam eles psiquiátricos ou clínicos com o tratamento.

Além da depressão maior unipolar, há evidência científica  de que ela também é eficaz para depressão bipolar e para dor crônica. Ela vem sendo estudada ainda para o tratamento do transtorno obsessivo-compulsivo e do transtorno do estresse pós traumático. 

Dessa maneira, a cetamina passou a ser vista como um divisor de águas na terapia antidepressiva.

Como disse o diretor do Instituto Nacional de Sáude Mental dos EUA, Thomas Insel: “a cetamina é a novidade mais importante na terapia antidepressiva em décadas”.

No primeiro semestre de 2019, o FDA aprovou a versão intranasal do fármaco ,chamada Spravato,  para o tratamento da depressão refratária. No segundo semestre de 2020, a ANVISA também aprovou o medicamento. Dessa maneira, tanto o órgão regulador americano quanto o brasileiro já ratificaram a eficácia e a segurança do medicamento para o tratamento da depressão. 

No Brasil, este tratamento tem que ser feito por via endovenosa ou subcutânea em algumas clínicas especializadas. O Spravato ainda não está disponível por aqui por enquanto. 

Eu mesmo tenho utilizado este tratamento para depressão refratária desde 2015. Já fiz por volta pelo menos 6000 aplicações.

Claro que, assim como todos os tratamentos, ele tem suas limitações e não ajuda a todos. Entretanto, auxiliou e mudou a vida de muitas pessoas que já haviam perdido as esperanças.

Posso afirmar com satisfação que já pude transformar vidas utilizando este procedimento.

Portanto, considerando a evidência científica robusta, a minha experiência e a aprovação pelo órgãos reguladores, sem dúvida, a cetamina já é uma realidade no tratamento da depressão.

Imagino que você ainda tenha muitas dúvidas sobre o tratamento com cetamina. Por isso, recomendo que você assista à entrevista abaixo e leia as respostas que dei às perguntas mais frequentes sobre esta novidade no tratamento da depressão.

O que é a cetamina?

A cetamina é um medicamento que foi desenvolvido em 1962 para anestesia. É um medicamento bastante utilizado na medicina moderna, e está na lista de medicamentos essenciais da Organização Mundial de Saúde. Ela tem uma variedade de usos médicos e é aprovada pela FDA e ANVISA como um anestésico. No primeiro semestre de 2019, o órgão regulador americano (FDA) também aprovou a sua versão intranasal para depressão refratária. A cetamina tem um histórico notavelmente seguro em ambientes cirúrgicos, e é frequentemente utilizada em cirurgia pediátrica. Também é comumente utilizada para tratar a dor física intensa e crônica. O Exército dos EUA tem usado a cetamina como anestésico no campo de batalha desde a Guerra do Vietnã. Ela também é usada em medicina veterinária. Da mesma maneira que muitos outros medicamentos essenciais , a cetamina é roubada de fornecedores e farmácias para ser abusada para fins recreativos.

A cetamina pode ser útil para quais transtornos psiquiátricos?

Depressão maior, depressão bipolar e transtorno do estresse pós traumático são os transtornos para os quais há mais evidência científica. Ela também pode aliviar sintomas de TOC e de ansiedade. Além disso, ela tem sido usada para analgesia em casos de dor crônica. 

Quando a cetamina é indicada para depressão?

Ela é indicada para pessoas que não respondem bem ao tratamento convencional; para pessoas que não toleram o tratamento convencional; e para os que apresentam ideação suicida e risco de suicídio.

Qual a taxa de sucesso?

Cerca de 70% das pessoas com depressão maior ou bipolar que não respondem bem ao tratamento convencional, melhoram com o tratamento com infusões de cetamina.

Demora quanto tempo para fazer efeito?

Boa parte das pessoas melhoram já nas primeiras 24 horas após a primeira infusão. No entanto, podem ser necessárias infusões adicionais para a pessoa melhorar ou sentir o efeito máximo do tratamento. De qualquer maneira, em duas a três semanas no máximo, já é possível concluir sobre a eficácia do tratamento.

Esses dados são comprovados cientificamente?

Sim. Diversos grupos de pesquisa independentes encontraram a mesma taxa. Veja o gráfico abaixo, retirado do “Biological Psychiatry Journal” – Jornal da Psiquiatria Biológica – um dos jornais científicos mais importantes da psiquiatria. 

 

No eixo y, está uma escala de depressão. Quanto maior a pontuação, mais sintomas depressivos. Já no eixo x, está uma escala de tempo em minutos a horas. A linha verde representa o grupo de pacientes que se trataram com uma infusão de cetamina enquanto a laranja representa o grupo de pacientes que se trataram com placebo ( infusão apenas com soro fisiológico por exemplo). 

Observe a redução dos sintomas depressivos dentro de minutos a horas após o tratamento com cetamina. 

Quais são as contra indicações?

Problemas cardiológicos graves ou instáveis e sintomas psicóticos agudos são as principais contra indicações. 

Quais são os riscos?

Na ausência das contra indicações acima, não há riscos significativos. Estas contra indicações são sempre descartadas na avaliação clínica antes da indicação do tratamento.

Há um anestesista para realizar o procedimento? 

Não. Apesar de a cetamina ser originalmente um anestésico, a dose utilizada é chamada subanestésica, bem abaixo da utilizada para anestesia. Além disso, ao contrário da maioria dos anestésicos, a cetamina não provoca insuficiência respiratória, o que reduz muito o risco do seu uso. O procedimento é bem simples e já fizemos mais de 6.000 infusões. Nunca houve nenhum problema relevante em nossa clínica para além dos efeitos colaterais esperados. A enfermeira fica ao lado do paciente monitorando os sinais vitais e o médico fica sempre presente na clínica durante o procedimento.

Como a cetamina funciona no cérebro?

A depressão danifica o sistema de comunicação entre as áreas do cérebro responsáveis pela memória, aprendizagem, regulação emocional e pensamento. A cetamina é capaz de promover a produção dos materiais necessários para fazer reparos nestes danos em questão de horas. Ela atua de maneira bem diferente dos antidepressivos convencionais, principalmente, ativando um receptor do glutamato no cérebro chamado AMPA enquanto um bloqueia um outro chamado NMDA. 

Tenho que interromper os meus remédios?

Em geral, recomendo que continue com os seus remédios durante as primeiras infusões para evitar um possível fator de confusão no momento de avaliar a resposta ao tratamento. No entanto, depois reavaliamos a prescrição. 

Se o tratamento for bem sucedido, poderei parar os meus remédios?

Isto é decidido para cada caso particular em função de uma série de fatores. Mas, em alguns casos é possível sim. 

Como é a experiência do tratamento?

O medicamento é administrado de forma muito lenta, durante 40 minutos. Nos primeiros 15 a 20 minutos, as pessoas não costumam sentir nada. Depois de 20 minutos, as pessoas tendem a notar uma sensação de leveza, flutuação, ou dificuldade de ter o controle do corpo. Às vezes, alguma dormência nos dedos dos pés ou na área ao redor da boca. Ao longo deste período de 20 minutos, estes sentimentos tendem a aumentar, de modo que o medicamento está no pico da sua intensidade no final da aplicação. Outros sentimentos possíveis incluem  uma sensação de estar em um sonho e de aumento da percepção( ex: ruído de fundo pode parecer mais alto, cores ou luzes são mais intensos), e uma sensação muitas vezes descrita como “estranho, impar, diferente, ou interessante “. Menos comumente, as pessoas podem experimentar alguma ansiedade ou náuseas. No entanto, a maioria das pessoas descreve a experiência como agradável. Estas sensações começam a diminuir em cerca de 5 a 15 minutos e passam completamente em 45 a 50 minutos após o término da aplicação. A maioria das pessoas deverá estar conosco por cerca de 90 minutos do momento da entrada na clínica até a saída dela. A partir daí, já sem efeitos colaterais. Tampouco, costuma haver efeitos adversos no período entre as infusões ou após as infusões.

Eu estarei acordado?

Em geral, sim. As doses usadas são bem menores do que as anestésicas. No máximo, você poderá ficar com um pouco de sonolência ou tirar um cochilo.

O que poderei fazer durante a infusão?

Muitos gostam de ouvir música. O mais importante é relaxar e procurar não se preocupar com quaisquer sensações estranhas, pois elas são esperadas e passageiras. Os efeitos dissociativos costumam impedir a leitura porem. 

Como saberei se funcionou?

Você deverá notar melhora do humor e do ânimo, redução da angústia, pensamentos mais positivos e redução ou fim da ideação suicida.

Qual é o protocolo de tratamento?

Normalmente, são 6 infusões iniciais em um período de 2 a 3 semanas. Depois, em caso de melhora, costuma ser necessária uma manutenção semanal ou quinzenal por alguns meses. Pelo menos até que outras partes do tratamento sejam ajustadas como a prescrição, a psicoterapia e etc.  Estudos recomendam que as primeiras 3 infusões iniciais sejam feitas na dose padrão de 0,5mg/kg. Caso haja melhora, a dose é mantida. Senão, as outras 3 infusões são feitas em doses maiores de até 1mg/kg se o paciente tolerar bem. Se ainda assim, não houver melhora, significa que a cetamina não é  a solução para este indivíduo e o tratamento é interrompido. Por outro lado, se houver resposta significativa se inicia a fase de manutenção. 

Quanto tempo dura o efeito do tratamento?

A duração do efeito de apenas uma aplicação é de apenas alguns dias, já o efeito das 6 aplicações iniciais costuma durar semanas. Por outro lado, caso seja feito o protocolo de manutenção por alguns meses, o efeito também já passa a ser bem mais duradouro em alguns casos. No entanto, para certas pessoas, pode ser necessário fazer o protocolo de manutenção indefinidamente se elas só responderem a cetamina e recairem ao interromperem.

Aqui na clínica, eu procuro fazer todas as intervenções possíveis para que a pessoa consiga parar com a cetamina apesar da depressão crônica. Por exemplo, se houver traumas, procuro tratar os traumas ou se tiver como fazer intervenções biológicas eficazes  eu também busco fazer. Otimizar a prescrição baseado no teste farmacogenético costuma ser também um bom complemento. 

Esse conjunto de intervenções, algumas vezes, permite retirar o tratamento com a cetamina.

A cetamina também é eficaz se usada por via oral ou nasal?

A cetamina é absorvida pelo corpo de maneira errática e pouco confiável principalmente se tomada oralmente. Já pela via nasal ela costuma ser melhor absorvida. Por isso, a empresa farmacêutica Janssen formulou uma versão intranasal da cetamina chamada Spravato. O órgão regulador americano (FDA) ratificou a eficácia e a segurança desse tratamento no primeiro semestre de 2019 ao aprová-lo para a depressão refratária.  No segundo semestre de 2020, a ANVISA também aprovou a versão intra nasal. No entanto, esta opção vem sendo um pouco criticada pois ela é menos eficaz e mais cara. De qualquer maneira, esta versão ainda não está disponível por aqui. 

Algumas clínicas tem optado também por utilizar a via subcutânea por ser mais prática do que a via endovenosa. Na minha experiência, os resultados são inferiores porem.  

Eu posso fazer a infusão e continuar com o meu psiquiatra?

Sim, podemos trabalhar em equipe.

O que eu posso fazer para otimizar o efeito do tratamento e eventualmente parar com as infusões?

De fato, quando a pessoa está muito depressiva é difícil manter o auto-cuidado e fazer atividades que ajudam a melhorar o bem estar e a saúde mental. Recomendo que você aproveite a melhora com a cetamina para fazer justamente isso. Utilize a cetamina como um momento de virada. Volte a fazer coisas que você gosta, a praticar atividade física, a pegar sol, a se alimentar e dormir bem, cuidar dos seus relacionamentos, a fazer planos, praticar a gratidão e até a fazer psicoterapia se for o caso. Tudo isso pode otimizar o efeito da cetamina e, eventualmente, contribuir para permitir que você interrompa as infusões.

De que maneira este tratamento se diferencia dos outros?

Os antidepressivos convencionais levam semanas ou meses para fazer efeito. Há muitas opções deles para o psiquiatra escolher, porém não há uma maneira confiável de definir qual paciente responderá melhor a determinado remédio. Portanto, é comum que se espere semanas e se descubra que o remédio nem sequer funciona. Frequentemente, estes medicamentos têm efeitos colaterais como ganho de peso, disfunção sexual, distúrbios gastrointestinais, distúrbios do sono, fadiga e embotamento emocional. Alguns medicamentos que são usados para otimizar os efeitos também podem causar diabetes.

Por outro lado, você saberá do resultado do tratamento com a cetamina em duas semanas no máximo. Os efeitos colaterais são limitados ao tempo da infusão, sem efeitos secundários entre os tratamentos. Dessa forma, você não estará sendo medicado nem sofrendo com efeitos adversos, quando não estiver fazendo a infusão.

Por que você decidiu começar a prescrever a cetamina?

Desde que me formei em psiquiatria, foquei minha prática e meus estudos nos casos de transtornos de depressão de difícil tratamento. Então, logo fiquei insatisfeito com as opções disponíveis de medicamentos que levam muito tempo para funcionarem, causam efeitos colaterais inaceitáveis e ainda são insuficientes para cerca de 40% dos pacientes. Por isso, decidi pesquisar sobre a cetamina. Após examinar toda a evidência científica que atesta a eficácia do tratamento e visitar clínicas nos EUA que já ofereciam este serviço com sucesso e segurança, decidi fazer o mesmo para os brasileiros.

A cetamina causa dependência química?

Alguns podem ter ouvido que a cetamina é utilizada como uma droga de abuso e se preocupam com uma potencial dependência química. No entanto, não há estudos que demonstrem que, para este tipo de uso, há este risco. Ademais, tanto a minha experiência quanto a de outros profissionais da área é de que não há casos de pessoas que fizeram este tratamento e se tornaram dependentes. Provavelmente, a baixa dose utilizada, a falta de acesso ao medicamento em casa, o uso apenas dentro de um contexto de tratamento e a baixa frequência das infusões são os fatores que explicam isso. Portanto, a cetamina pode causar dependência química, assim como outros psicotrópicos, mas não neste contexto de tratamento para depressão.

Por que cetamina é conhecida como um tranquilizante de cavalos?

A cetamina foi originalmente desenvolvida para uso humano, e tem sido utilizada de forma segura em seres humanos há mais de 50 anos. Muitos medicamentos para seres humanos, também são úteis em medicina veterinária e a cetamina é um deles. O termo “tranquilizante de cavalo” é impreciso, uma vez que a cetamina é um anestésico, não um tranquilizante. Este termo é também utilizado por aqueles que se opõem a terapia com cetamina para a depressão numa tentativa de desacreditar o tratamento, fazendo a cetamina soar como algo adequado apenas para os animais. Portanto, é um termo intencionalmente enganoso, já que a cetamina é usada em humanos com segurança há mais de cinco décadas.

O meu convênio pode cobrir este tratamento?

Como é um tratamento muito novo e ainda “offlabel, os convênios se recusam a cobrir. Ainda não está na lista de procedimentos previstos pela ANS. No entanto, é possível exigir isso por via judicial. Alguns pacientes meus já conseguiram com certa facilidade. Se você está considerando fazer isso, recomendo que verifique primeiro se responde bem ao tratamento. Se for este o caso, pode ser um caminho.  

Quanta experiência você tem?

Já foram feitas mais de 6000 infusões na minha clínica desde 2015. A taxa de sucesso é semelhante à descrita na literatura científica e sem nenhum efeito adverso sério ou duradouro observado.

Por que esta opção de tratamento ainda é tão pouco difundida?

Em primeiro lugar, por ser um medicamento anestésico e de uso principalmente endovenoso. Sendo assim, é necessário ter os equipamentos apropriados para usá-lo dentro do consultório ou da clínica bem como estudar bem as propriedades de um fármaco com o qual os psiquiatras não tiveram contato durante a sua especialização. Claro que isso tudo é bem trabalhoso e difícil de ser feito, atrasando a difusão deste tratamento.

Em segundo lugar, por ser um medicamento antigo e já há muito tempo com a patente quebrada, não houve interesse financeiro da indústria farmacêutica em promover este tratamento. Isso significa que os caríssimos estudos de grande porte e de longa duração necessários para aprovação pelo FDA para esta indicação demoraram para serem feitos. Com isso, não havia representantes de vendas da cetamina tentando promover para os psiquiatras esta opção terapêutica.

No entanto, ciente do grande potencial da cetamina como antidepressivo, a gigante farmacêutica Janssen mudou este quadro ao patentear uma forma de cetamina intranasal que já foi aprovada pelo órgão regulador americano (FDA) em 2019. No segundo semestre de 2020,a ANVISA também ratificou a segurança e eficácia do tratamento. Com isso, acredito que este tratamento será bem mais difundido no futuro próximo. 

Onde posso encontrar mais informações sobre este assunto? 

Recomendo que procure por informações no site ketamineadvocacynetwork.org. É um site de uma associação americana de pacientes que já passaram pelo tratamento e decidiram divulgá-lo. 

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