Cetamina para Depressão: Perguntas Frequentes

O que é a cetamina?

A cetamina é um medicamento que foi desenvolvido em 1962 para anestesia. É um fármaco bastante utilizado na medicina moderna, e está na lista de medicamentos essenciais da Organização Mundial de Saúde. Ela tem uma variedade de usos médicos e é aprovada pela FDA e ANVISA como um anestésico. Já para depressão seu uso ainda é offlabel. Isto é, apesar da evidência científica comprobatória em relação a segurança e eficácia do fármaco para depressão, esta indicação ainda não é prevista em bula. Contudo,  no primeiro semestre de 2019, o órgão regulador americano (FDA)  aprovou o seu isômero escetamina de uso intranasal para depressão refratária.

A cetamina tem um histórico notavelmente seguro em ambientes cirúrgicos, e é frequentemente utilizada em cirurgia pediátrica. Também é comumente utilizada para tratar a dor física intensa e crônica. O Exército dos EUA tem usado a cetamina como anestésico no campo de batalha desde a Guerra do Vietnã. Ela também é usada em medicina veterinária. Da mesma maneira que muitos outros medicamentos essenciais , a cetamina é roubada de fornecedores e farmácias para ser abusada para fins recreativos.

A cetamina pode ser útil para quais tratar quais problemas?

Depressão maior, depressão bipolar e dor crônica são os transtornos para os quais há evidência científica conclusiva. Há bastante evidência clínica de eficácia também para o transtorno do estresse pós traumático.

Em alguns casos, ela também pode aliviar sintomas de TOC e de ansiedade generalizada, mas os dados ainda faltam dados científicos para confirmatórios.

Quando a cetamina é indicada para depressão?

Ela é indicada para pessoas que não respondem bem ao tratamento convencional; para pessoas que não toleram o tratamento convencional; e para os que apresentam ideação suicida e risco de suicídio.

Qual a taxa de sucesso?

Cerca de 70% das pessoas com depressão maior ou bipolar que não respondem bem ao tratamento convencional, melhoram com o tratamento com infusões de cetamina.

Demora quanto tempo para fazer efeito?

Boa parte das pessoas melhoram já nas primeiras 24 horas após a primeira infusão. No entanto, podem ser necessárias infusões adicionais para a pessoa melhorar ou sentir o efeito máximo do tratamento. De qualquer maneira, em duas a quatro semanas no máximo, é possível definir se determinado paciente responde ou não a este tratamento.

Esses dados são comprovados cientificamente?

Sim. Diversos grupos de pesquisa independentes encontraram a mesma taxa. Veja o gráfico abaixo, retirado do “Biological Psychiatry Journal” – Jornal da Psiquiatria Biológica – um dos jornais científicos mais importantes da psiquiatria.

 

No eixo y, está uma escala de sintomas de depressão. Quanto maior a pontuação, mais sintomas depressivos. Já no eixo x, está uma escala de tempo em minutos a horas. A linha verde representa o grupo de pacientes que se trataram com uma infusão de cetamina enquanto a laranja representa o grupo de pacientes que se trataram com placebo ( infusão apenas com soro fisiológico por exemplo).

Observe a redução dos sintomas depressivos dentro de minutos a horas após o tratamento com cetamina.

Quais são as contra indicações?

Problemas cardiológicos graves ou instáveis e sintomas psicóticos agudos são as principais contra indicações.

Quais são os riscos?

Na ausência das contra indicações acima, não há riscos significativos. Estas contra indicações são sempre descartadas na avaliação clínica antes da indicação do tratamento.

Como a cetamina funciona no cérebro?

A depressão danifica o sistema de comunicação entre as áreas do cérebro responsáveis pela memória, aprendizagem, regulação emocional e pensamento. A cetamina é capaz de promover a produção dos materiais necessários para fazer reparos nestes danos em questão de horas. Ela atua de maneira bem diferente dos antidepressivos convencionais, principalmente, ativando um receptor do glutamato no cérebro chamado AMPA enquanto bloqueia um outro chamado NMDA.

Tenho que interromper os meus remédios?

Em geral, recomendamos que continue com os seus remédios durante as primeiras infusões para evitar um possível fator de confusão no momento de avaliar a resposta ao tratamento. No entanto, depois reavaliamos a prescrição.

Se o tratamento for bem sucedido, poderei parar os meus remédios?

Isto é decidido para cada caso particular em função de uma série de fatores. Mas, em alguns casos é possível sim.

Como é a experiência do tratamento?

O medicamento é administrado de forma muito lenta, durante 40 minutos. Nos primeiros 15 a 20 minutos, as pessoas não costumam sentir nada. Depois de 20 minutos, as pessoas tendem a notar uma sensação de leveza, flutuação, ou dificuldade de ter o controle do corpo. Às vezes, alguma dormência nos dedos dos pés ou na área ao redor da boca. Ao longo deste período de 20 minutos, estes sentimentos tendem a aumentar, de modo que o medicamento está no pico da sua intensidade no final da aplicação. Outros sentimentos possíveis incluem  uma sensação de estar em um sonho e de aumento da percepção( ex: ruído de fundo pode parecer mais alto, cores ou luzes são mais intensos), e uma sensação muitas vezes descrita como “estranho, impar, diferente, ou interessante “. Menos comumente, as pessoas podem experimentar alguma ansiedade ou náuseas. No entanto, a maioria das pessoas descreve a experiência como agradável. Estas sensações começam a diminuir em cerca de 5 a 15 minutos e passam completamente em 45 a 50 minutos após o término da aplicação. A maioria das pessoas deverá estar conosco por cerca de 90 minutos do momento da entrada na clínica até a saída dela. A partir daí, já sem efeitos colaterais. Tampouco, costuma haver efeitos adversos no período entre as infusões ou após as infusões.

Eu estarei acordado?

Em geral, sim. As doses usadas são bem menores do que as anestésicas. No máximo, você poderá ficar com um pouco de sonolência ou tirar um cochilo.

O que poderei fazer durante a infusão?

Muitos gostam de ouvir música. O mais importante é relaxar e procurar não se preocupar com quaisquer sensações estranhas, pois elas são esperadas e passageiras. Os efeitos dissociativos costumam impedir a leitura.

Como saberei se funcionou?

Você deverá notar melhora do humor e do ânimo, redução da angústia, pensamentos mais positivos e redução ou fim da ideação suicida.

Qual é o protocolo de tratamento?

Normalmente, fazemos 8 infusões iniciais em um período de 4 semanas. Depois, em caso de melhora, costuma ser necessária uma manutenção semanal ou quinzenal por alguns meses. Pelo menos até que outras partes do tratamento sejam ajustadas como a prescrição, a psicoterapia e etc.  Estudos recomendam que as primeiras 3 infusões iniciais sejam feitas na dose padrão de 0,5mg/kg. Caso haja melhora, a dose é mantida. Senão, as outras infusões são feitas em doses maiores de até 1mg/kg se o paciente tolerar bem. Se ainda assim, não houver melhora, significa que a cetamina não é  a solução para este indivíduo e o tratamento é interrompido. Por outro lado, se houver resposta significativa se inicia a fase de manutenção.

Quanto tempo dura o efeito do tratamento?

A duração do efeito de apenas uma aplicação é de apenas alguns dias, já o efeito das 8 aplicações iniciais costuma durar semanas. Por outro lado, caso seja feito o protocolo de manutenção por alguns meses, o efeito também já passa a ser bem mais duradouro em alguns casos. No entanto, para certas pessoas, pode ser necessário fazer o protocolo de manutenção indefinidamente se elas só responderem a cetamina e recaírem ao interromperem.

Aqui na clínica, procuramos olhar para o paciente de maneira bem abrangente. Então, buscamos fazer ou orientar todas as intervenções possíveis para que a pessoa consiga parar com a cetamina apesar da depressão crônica. Por exemplo, se houver traumas psicológicos, procuramos tratá-los. Em outros casos, se faz necessário mudar ou otimizar a prescrição. Já em outros, o principal é promover mudanças de estilo de vida como a redução do estresse e/ou a prática de atividade física.

Esse conjunto de intervenções, algumas vezes, permite retirar o tratamento com a cetamina.

Eu posso fazer a infusão e continuar com o meu psiquiatra?

Sim, gostamos de trabalhar em equipe.

O que eu posso fazer para otimizar o efeito do tratamento e eventualmente parar com as infusões?

De fato, quando a pessoa está muito depressiva é difícil manter o auto-cuidado e fazer atividades que ajudam a melhorar o bem estar e a saúde mental. Recomendamos que você aproveite a melhora com a cetamina para fazer justamente isso. Utilize a cetamina como um momento de virada. Volte a fazer coisas que você gosta, reduza a sua exposição ao estresse, pratique atividade física regularmente, pegue sol, alimente-se e durma bem, cuide dos seus relacionamentos, volte a fazer planos e a praticar a gratidão. Possivelmente, volte a fazer psicoterapia e/ou trate seus traumas psicológicos se for o caso. Tudo isso pode otimizar o efeito da cetamina e, eventualmente, contribuir para permitir que você interrompa as infusões definitivamente.

Por que você decidiu começar a prescrever a cetamina?

Desde a residência médica, percebia que havia um grupo de pacientes que não conseguíamos ajudar com a prescrição dos antidepressivos. Como isso me incomodava, decidi focar minha prática e meus estudos nos casos de transtornos de depressão de difícil tratamento. Por isso, já em 2013, comecei a pesquisar sobre a cetamina. Após examinar toda a evidência científica que atesta a eficácia do tratamento e visitar clínicas nos EUA que já ofereciam este serviço com sucesso e segurança, decidi fazer o mesmo para os brasileiros.

A cetamina causa dependência química?

Alguns podem ter ouvido que a cetamina é utilizada como uma droga de abuso e se preocupam com uma potencial dependência química. No entanto, não há estudos que demonstrem que, para este tipo de uso, há este risco. Ademais, tanto a nossa experiência quanto a de outros profissionais da área é de que não há casos de pessoas que fizeram este tratamento e se tornaram dependentes. Provavelmente, a baixa dose utilizada, a falta de acesso ao medicamento em casa, o uso apenas dentro de um contexto de tratamento e a baixa frequência das infusões são os fatores que explicam isso. Portanto, a cetamina pode causar dependência química, assim como outros psicotrópicos, mas é extremamente raro que isso aconteça neste contexto de tratamento para depressão. Todavia, se o paciente for um dependente químico, é necessário pesar bem riscos e benefícios antes de se optar pelo tratamento com a cetamina.

Por que cetamina era conhecida como um tranquilizante de cavalos?

A cetamina foi originalmente desenvolvida para uso humano, e tem sido utilizada de forma segura em pessoas há mais de 50 anos. Muitos medicamentos para seres humanos, também são úteis em medicina veterinária e a cetamina é um deles. O termo “tranquilizante de cavalo” é impreciso, uma vez que a cetamina é um anestésico, não um tranquilizante. Este termo é também utilizado por aqueles que se opõem a terapia com cetamina para a depressão numa tentativa de desacreditar o tratamento, fazendo a cetamina soar como algo adequado apenas para os animais. Portanto, é um termo intencionalmente enganoso, já que a cetamina é usada em humanos com segurança há mais de cinco décadas.

Quanta experiência você tem?

Já foram feitas dezenas de milhares infusões com cetamina na minha clínica desde 2015. A taxa de sucesso é semelhante à descrita na literatura científica ( 70%) e sem nenhum efeito adverso sério ou duradouro observado.

Por que esta opção de tratamento ainda é tão pouco difundida?

Em primeiro lugar, por ser um medicamento anestésico e de uso principalmente endovenoso. Sendo assim, é necessário ter os equipamentos apropriados para usá-lo dentro do consultório ou da clínica bem como estudar bem por conta própria as características de um fármaco com o qual os psiquiatras não tiveram contato durante a sua especialização. Claro que isso tudo é bem trabalhoso e difícil de ser feito, atrasando a difusão deste tratamento.

Em segundo lugar, por ser um medicamento antigo e já há muito tempo com a patente quebrada, não houve interesse financeiro da indústria farmacêutica em promover este tratamento. Isso significa que os caríssimos estudos de grande porte e de longa duração necessários para aprovação pelo FDA – e, posteriormente, ANVISA – para esta indicação demoraram para serem feitos. Com isso, não havia representantes de vendas da cetamina tentando promover para os psiquiatras esta opção terapêutica. Tampouco, havia palestrantes patrocinados nos congressos médicos.

No entanto, ciente do grande potencial da cetamina como antidepressivo, a gigante farmacêutica Janssen mudou este quadro ao patentear o seu isômero – escetamina – de apresentação intranasal. Este já foi aprovado pelo órgão regulador americano (FDA) em 2019. No segundo semestre de 2020,a ANVISA também ratificou a segurança e a eficácia deste tratamento. Com isso, acredito que tanto a cetamina quanto a escetamina intranasal ficarão cada vez mais conhecidas e serão cada vez mais prescritas.

Onde posso encontrar mais informações de fonte independente sobre este assunto?

Recomendo que procure por informações no site Sociedade Americana de Cetamina:  https://www.askp.org.